Eu paciente/ modelo desta clínica/ consultório / curso por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, permito que sejam realizadas fotografias e/ou vídeos sobre meu caso clínico.
Autorizo que estas imagens sejam utilizadas para finalidade científica e publicitária podendo ser divulgadas em meio impresso, pela internet em mídias sociais como Facebook, Instagram, Youtube ou demais que possam surgir, envolvendo discussão diagnóstica e de conduta de tratamento, podendo inclusive ser mostrado o meu rosto, o que pode fazer com que eu seja identificado(a).
Consinto também que as imagens de meus exames complementares, como radiografias, tomografias, exames de sangue, anamnese, modelos de gesso, entre outros, possam ser utilizados.
Este consentimento pode ser revogado sem qualquer custo ou prejuízo à minha pessoa e a qualquer
tempo, devendo ser solicitado por escrito a retirada das imagens, lembrando que a retirada é valida apenas a partir da data da solicitação, estando esclarecido que as imagens veiculadas anteriormente a rescisão não poderão ser retiradas de circulação, principalmente as impressas.
Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens divulgadas seja em meio científico ou publicitário.
Portanto, estou de acordo com a utilização destas imagens para finalidades tanto cientificas quanto publicitárias.